Kontaktformular für die Anmeldung zur Videosprechstunde

Um an der Video-Sprechstunde der Hausärztepraxis Kupferdreh teilnehmen zu können, benötigen wir zur Verarbeitung Ihrer Daten unbedingt die ausgefüllte und unterschriebene Einwilligungserklärung, die Sie uns bitte vorab per Foto, Scann oder postalisch zu senden.

Mit der Nutzung der Video-Sprechstunde bestätigen Sie die Einwilligungserklärung sowie den Haftungsausschluss.

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Termin für VideosprechstundeNachricht an die PraxisBitte um RezeptBitte um ÜberweisungTerminanfrage

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Hinweis zum Datenschutz:

Die von Ihnen im Kontaktformular an die Hausärztepraxis gerichteten Anfragen werden über einen sicheren Transportweg zum Webserver übermittelt und dann per E-Mail durch uns abgeholt. Dabei übermittelten Sie folgende Kategorien:

• Kontaktdaten (E-Mail, Name) sowie

• Inhaltsinformationen gemäß Ihrem Anliegen

Bezogen auf Ihr Anliegen stellen wir Ihre an uns gerichteten Informationen intern der bearbeitenden Mitarbeiterin zu. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte der Karteikarte "Informationspflichten Kontaktformular" und der Datenschutzerklärung.

Einwilligungserklärung Datenschutz: (Pflichtfeld) Link zur Datenschutzerklärung
Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt, wie in den Datenschutzhinweisen gemäß Art. 13, 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) _Informationspflichten Kontaktformular_ beschrieben. Aufgrund des E-Mail-Weges raten wir davon ab, vertrauliche und sensible Patientendaten zu verschicken. Aus diesen Gründen verschicken wir keine automatische Bestätigungsmail aus diesem Formular. Vielen Dank für Ihr Verständnis. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden wir Ihre Daten schnellstmöglich löschen.